Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Selaku penggugat / pemohon menyatakan bahwa bersedia menerima pengembalian sisa panjar secara elektronik berdasarkan PERMA No. 1 Tahun 2019 Pasal 10 ayat (2) tentang Penambahan dan Pengembalian Panjar Biaya Perkara dilakukan secara Elektronik. Saya bersedia menerima pengembalian sisa panjar melalui transfer ke nomor rekening tersebut dan menanggung biaya administrasi yang dibebankan oleh bank apabila terdapat sisa panjar perkara perdata
tingkat Nomor /Pdt. /PN.Bls yang telah saya daftarkan melalui aplikasi e-Court di Pengadilan Negeri Bengkalis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.