SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN SISA PANJAR BIAYA PERKARA SECARA ELEKTRONIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
NIK
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pekerjaan
No. Telp/HP
Nama Bank
Nomor Rekening
Nama Pemilik Rekening
Selaku penggugat / pemohon menyatakan bahwa bersedia menerima pengembalian sisa panjar secara elektronik berdasarkan PERMA No. 1 Tahun 2019 Pasal 10 ayat (2) tentang Penambahan dan Pengembalian Panjar Biaya Perkara dilakukan secara Elektronik. Saya bersedia menerima pengembalian sisa panjar melalui transfer ke nomor rekening tersebut dan menanggung biaya administrasi yang dibebankan oleh bank apabila terdapat sisa panjar perkara perdata tingkat Nomor /Pdt. /PN.Bls yang telah saya daftarkan melalui aplikasi e-Court di Pengadilan Negeri Bengkalis.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bengkalis,
Yang membuat pernyataan
Penggugat / Pemohon
Materai
10.000
Atau Anda Dapat mendownload Form/Blangko Surat Pernyataan Pengembalian Sisa Panjar secara langsung. SILAHKAN KLIK DI SINI